Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Приложение N 13
к Административному регламенту

Председателю комиссии
Департамента здравоохранения
Костромской области по отбору
больных из числа жителей
Костромской области на
консультацию и (или) лечение
в медицинские организации для
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
_______________
от
_
(Ф.И.О. полностью)
Число, месяц, год рождения
_
Адрес проживания
_
Документ, удостоверяющий личность
_
_
Почтовый адрес для направления
письменных ответов и уведомлений
_
Контактный телефон
Электронный адрес (при наличии)
___________________

Заявление

Прошу организовать мне (моему ребенку) медицинскую помощь в медицинском

учреждении _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(укажите название медицинского учреждения и город, в котором Вы хотите

получить медицинскую помощь)

__________________________________________________________________________

Число ___________ Подпись __________/_________________/расшифровка подписи

Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента

__________________________________________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял _________________________ _____________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)