ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Приложение N 2
к Административному регламенту

  Штамп учреждения

     здравоохранения

Заключение главного внештатного специалиста - эксперта департамента здравоохранения Костромской области

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

Код заболевания по МКБ 10: _______________________

Нуждается в направлении в СМО: _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

на  лечение,  для  оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет

квот, выделенных Костромской области в соответствии с пунктом ____________

Приказа   Министерства   здравоохранения  и  социального  развития  РФ  от

_________________ N ___________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать вид медицинской помощи)

Профиль (код) ВМП ____________________________________________________

Вид (код) ВМП ________________________________________________________

Срочность направления больного в лечебное учреждение:

Плановая/Ускоренная/Срочная

Не нуждается в направлении в СМО (обосновать)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Главный  внештатный  специалист - эксперт департамента здравоохранения

Костромской области

Ф.И.О. __________________________________

Подпись _________________________________