Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"






Приложение N 8
к Административному регламенту

ТАЛОН N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

┌════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════‰
│ в медицинское учреждение - │                                           │
└════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════…
      ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰          ┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰

СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…          └═┴═….└═┴═….└═┴═┴═┴═…

1. Код категории льготы             2. Номер страхового полиса ОМС

         ┌═┬═┬═‰                       ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
         │ │ │ │                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └═┴═┴═…                       └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

3. Ф.И.О. ________________________________________________________________

┌════════┬════════┬════════┬═════════════════════════┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│4. Пол: │1 - муж.│2 - жен.│5. Дата рождения         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└════════┴════════┴════════┴═════════════════════════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

6. Документ, удостоверяющий личность, - ______________________________

(название)

      ┌═┬═┬═┬═┬═‰       ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
серия │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └═┴═┴═┴═┴═…       └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

выдан ____________________________________________________________________

7. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

__________________________________________________________________________

                  ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
8. Код территории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

9. Ф.И.О. сопровождающего ________________________________________________

┌═════════┬════════┬════════┬════════════════════════┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│10. Пол: │1 - муж.│2 - жен.│11. Дата рождения       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═════════┴════════┴════════┴════════════════════════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

12. Документ, удостоверяющий личность, - паспорт

(название)

      ┌═┬═┬═┬═┬═‰       ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
серия │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └═┴═┴═┴═┴═…       └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

выдан ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

13. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

__________________________________________________________________________

┌═════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════‰
│14. Маршрут следования:  │                                              │
└═════════════════════════┴══════════════════════════════════════════════…


Председатель Комиссии департамента

здравоохранения по отбору больных                   М.П.

для направления на оказание ВМП