Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Приложение N 1
к Административному регламенту

________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)

ВЫПИСКА из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "___" ____________ 20___ г. СНИЛС _________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Дата рождения _______________________ 3. Пол ______________________

4. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________

__________________________________________________________________________

5. Контактный телефон ________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО ___________

__________________________________________________________________________

8. Инвалид ________________ группы с ___________ года.

9. Место работы ______________________________________________________

10. Должность ________________________________________________________

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение):

__________________________________________________________________________

12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты

(с указанием дат):