Направление N __________ для проведения дообследования
в _________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения Костромской области)
Дата выдачи "___" _____________ 20___ г.
На основании заключения Комиссии по отбору и направлению больных в
федеральные специализированные медицинские учреждения и медицинские
учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации,
участвующие в выполнении государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за
счет средств федерального бюджета департамента здравоохранения Костромской
области (протокол от ___________________ N _____________)
Гражданин ____________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)
Диагноз: _____________________________________________________________
направляется для проведении дообследования _______________________________
__________________________________________________________________________
Председатель комиссии
по отбору больных для
направления на оказание
высокотехнологичной _____________ ____________________________________
медицинской помощи (подпись) (Фамилия И.О.)
М.П.
Направление выдается вместе с выпиской из первичной медицинской документации для направления на проведение дообследования.