┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
П. Паспортная часть талона
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌════════════════════════════════════════════════‰│
│П.1 Наименование │Департамент здравоохранения Костромской области ││
│ ОУЗ └════════════════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│П.2 ОКПО ОУЗ │0│0│0│9│5│6│2│1│ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│П.3 ОКАТО ОУЗ │3│4│4│0│1│0│0│0│0│0│0│ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│П.4 Почтовый индекс │1│5│6│0│2│9│ │
│ ОУЗ └═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═════════════════════════════════════════════‰│
│П.5 Почтовый адрес │г. Кострома, ул. Свердлова, 129 ││
│ ОУЗ └═════════════════════════════════════════════…│
│ ┌═════════════════════════════════════‰│
│П.6 Адрес электронной почты │dzako@kmtn.ru ││
│ ОУЗ └═════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│П.7 Дата оформления талона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│П.8 Обращение гражданина │ │ 1 - первичное; 2 - повторное. │
│ за ВМП └═… │
│ ┌═‰ │
│П.9 Источник финансирования │1│ 1 - федеральный бюджет; │
│ оказания ВМП └═… 2 - субсидии федерального бюджета +│
│ бюджета субъекта Российской Федерации │
│ ┌═‰ │
│П.10 Направление на ВМП │0│ 0 - ОУЗ; 1 - перевод из МУ; │
│ └═… 2 - по экстренным показаниям │
│ ┌═════════════════════‰ ┌══════════════════‰│
│П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││
│ └═════════════════════… └══════════════════…│
│ ┌═════════════════════‰ │
│П.11.3 Отчество │ │ │
│ └═════════════════════… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰│
│П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…│
│ ┌══════════════════════════════‰│
│П.13.1 Наименование страховой компании │ ││
│ └══════════════════════════════…│
│ ┌══════════════════════════════════‰│
│П.13.2 Номер страхового полиса ОМС │ ││
│ └══════════════════════════════════…│
│ ┌═════════════════════════════‰│
│П.14.1 Код и вид документа, │ ││
│ удостоверяющего личность └═════════════════════════════…│
│ │
│ ┌═══════════════════════════‰ │
│П.14.2 Серия и номер документа │ │ │
│ └═══════════════════════════… │
│ ┌═══════════════════════════════════‰│
│П.14.3 Кем и когда выдан документ │ ││
│ └═══════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│П.15 Адрес регистрации: индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ │
│Республика, край, ┌══════════════════════════════════════════‰│
│область, город │ ││
│федерального значения │ ││
│ ├════════════════════════════┬═════════════…│
│Город, село │ │ │
│ └════════════════════════════… │
│ ┌══════════════════════════════════════════‰│
│Улица │ ││
│ └══════════════════════════════════════════…│
│ ┌═════‰ ┌═════‰ ┌═════‰│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └═════… └═════… └═════…│
│ ┌══════════════════════════════════════════‰│
│П.16 Контактный телефон │ ││
│ └══════════════════════════════════════════…│
│ ┌═══════════‰│
│П.17 Согласен(а) на использование персональных данных │ ││
│ для организации ВМП (да/нет) └═══════════…│
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
С. Справочные сведения о гражданине (заполняется ОУЗ)
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│С.1 Пол │ │ 1 - муж.; С.2 Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═… 2 - жен. └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ ┌═┬═┬═‰ │
│С.3 Житель "город/село" │ │ 1 - город; С.4 Код категории │ │ │ │ │
│ └═… 2 - село льготы └═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник; 2 - школьник; │
│ └═… 3 - студент (аспирант) │
│ 4 - работающий; 5 - неработающий; │
│ 6 - пенсионер │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
1 ЭТАП - ОУЗ
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═‰ │
│1.1. Код принятого решения │ │ 1 - направить документа в МУ; │
│ └═… отказать в ВМП; │
│ 2 - по причине отсутствия показаний; │
│ 3 - другие причины │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│1.2. Дата принятия решения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ │
│1.3. Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│1.4. Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═════════════════════════════════════════‰│
│1.5. Наименование МУ │ ││
│ └═════════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│1.6. Дата направления документов в МУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═════════════════════════════════════‰│
│1.7. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └═════════════════════════════════════…│
│ ┌═════════════════════════════════════‰│
│1.8. Наименование должности │ ││
│ └═════════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════‰│
│1.9. Номер служебного телефона │8 (4942) 31-68-03, dzako@kmtn.ru││
│ должностного лица │KoshevayaNK@mail.dzo-kostroma.ru││
│ и адрес электронной почты └════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════‰│
│1.10. Подпись должностного лица │ ││
│ └════════════════════════════════…│
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ М.П. │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │3│4│.│0│0│0│0│.│0│3│9│4│6│.│1│2│1│
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
2 ЭТАП - МУ
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│2.1. Дата получения документов от ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│2.2. Код предварительного решения │ │ 1 - дообследовать; │
│ └═… 2 - отказать в ВМП │
│ ┌═‰ │
│2.2. Код принятого решения │ │ 1 - оказать в ВМП; │
│ └═… отказать в ВМП по причине: │
│ 2 - отсутствия показаний для ВМП; │
│ 3 - наличие противопоказаний; │
│ 4 - несоответствия заболевания пациента│
│ профилю МУ. │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│2.3. Дата принятия решения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│2.4. Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│2.5. Дата планируемой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ госпитализации └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│2.6. Дата отсроченной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ госпитализации └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│2.7. Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ плановой госпитализации в МУ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│2.8. Способ уведомления │ │ 1 - почтой, 2 - телефонограммой, │
│ └═… 3 - по эл. почте │
│ ┌═════════════════════════════════════‰│
│2.9. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └═════════════════════════════════════…│
│ ┌═════════════════════════════════════‰│
│2.10. Наименование должности │ ││
│ └═════════════════════════════════════…│
│ ┌═════════════════════════‰│
│2.11. Номер служебного телефона должностного │ ││
│ лица и адрес электронной почты └═════════════════════════…│
│ ┌══════════════════════════════‰│
│2.12. Подпись должностного лица │ ││
│ └══════════════════════════════…│
│ М.П. │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
3 ЭТАП - ОУЗ
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═‰ │
│3.1. Выданы талоны на проезд │ │ 1 - да; 2 - нет │
│ └═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│3.2. Дата выдачи талонов на проезд │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ для отдельных категорий граждан └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│3.3. Нуждается в сопровождении │ │1 - да; 2 - нет │
│ └═… │
│ ┌════════════════════════════════‰│
│3.4. Ф.И.О. сопровождающего лица │ ││
│ └════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│3.5. Дата обращения пациента в МУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (согласовано с МУ) └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌════════════════════════════════‰│
│3.6. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════‰│
│3.7. Наименование должности │ ││
│ └════════════════════════════════…│
│ ┌══════════════════════‰ │
│3.8. Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └══════════════════════… │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
4 ЭТАП - МУ
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│4.1. Дата обращения пациента в МУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│4.2. Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать; │
│ └═… 2 - не госпитализировать; │
│ 3 - отсрочить госпитализацию, │
│ причину указать в комментариях │
│ │
│ ┌════════════════════════════════‰│
│4.3. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════‰│
│4.4. Наименование должности │ ││
│ └════════════════════════════════…│
│ ┌══════════════════════‰ │
│4.5. Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └══════════════════════… │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
5 ЭТАП - МУ
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│5.1. Дата выписки пациента из МУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│5.2. Результат обращения за ВМП │ │ 1. ВМП оказана: │
│ └═… │
│ ВМП не оказана по причине: │
│ 2 - добровольного отказа │
│ пациента от ВМП; │
│ 3 - рекомендован перевод │
│ в другую МУ; │
│ 4 - другие причины │
│ │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ │
│5.3. Код диагноза при выписке │ │ │ │ │ │ (основной) │
│ (по МКБ-10) └═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰│
│5.4. Код вида оказанной ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ с указанием метода └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│5.5. Дата проведения оперативного │ │ │ │ │ │ │ │2│ │
│ вмешательства └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│5.6. Результат госпитализации ┌═‰ │
│ │ │ 1 - выздоровление; │
│ └═… 2 - улучшение; │
│ 3 - без перемен; │
│ 4 - ухудшение; │
│ 5 - летальный исход │
│ ┌═‰ │
│5.7. Рекомендовано │ │ 1 - восстановительное лечение,│
│ └═… 2 - повторная госпитализация │
│ ┌════════════════════════════════‰│
│5.8. Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════‰│
│5.9. Наименование должности │ ││
│ └════════════════════════════════…│
│ ┌══════════════════════‰ │
│5.10. Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └══════════════════════… │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…