Директору департамента природных
ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области
Оформляется на фирменном бланке ______________________________________
заявителя с указанием исходящего (Ф.И.О. директора департамента)
номера и даты от ___________________________________
(руководитель и наименование
______________________________________
юридического лица,
_____________________________________,
Ф.И.О. физического лица)
проводившего работы по геологическому
изучению недр в соответствии
с лицензией _________________________,
(номер и серия лицензии)
выданной _____________________________
______________________________________
(название органа, выдавшего лицензию)
и действительной до __________________
ЗАЯВКА
Прошу признать факт открытия месторождения общераспространенных
полезных ископаемых _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(название месторождения, вид полезного ископаемого)
расположенного на территории ______________________________________________
(муниципальное образование)
Костромской области, ______________________________________________________
___________________________________________________________________________