Точный
Действующий

О проезде граждан, больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающих на территории Костромской области, к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных на территории Костромской области, и обратно (с изменениями на 14 ноября 2022 года)



Приложение N 2
к порядку предоставления гражданам,
больным хронической почечной
недостаточностью терминальной стадии,
постоянно проживающим на территории
Костромской области, компенсации части
расходов на оплату автомобильного
топлива при проезде на автомобильном
транспорте личного пользования к месту
лечения (получения процедуры
гемодиализа) в медицинских
организациях, расположенных
на территории Костромской области
вне населенного пункта проживания
гражданина, и обратно



ФОРМА


ШТАМП

медицинской организации


                                  СПРАВКА

                     о посещении отделения гемодиализа

      _______________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

              пациентом и сопровождающим его на лечение лицом

                      за ________________ 20____ года

                             (месяц)

Ф.И.О. пациента

Дата и время получения процедуры гемодиализа

Ф.И.О. лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа<*>

Подпись лица, сопровождающего пациента для получения процедуры гемодиализа<*>

Подпись старшей медсестры

1

2

3

4

5


Заведующий отделением гемодиализа

медицинской организации

_______________ ___________________________________________________________

   (подпись)                             (Ф.И.О.)


    М.П. (при наличии)


________________


* Для пациентов, требующих сопровождения третьих лиц по медицинским показаниям.