О проезде граждан, больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающих на территории Костромской области, к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных на территории Костромской области, и обратно (с изменениями на 14 ноября 2022 года)

                                   В ______________________________________

                                     (наименование медицинской организации)

                                   ________________________________________

                                   от _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   ________________________________________

                                   дата рождения _________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу: ____________

                                   ________________________________________

                                   телефон ________________________________

                                   ИНН ____________________________________

                                   СНИЛС __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате компенсации части расходов на оплату

            автомобильного топлива при проезде на автомобильном

         транспорте личного пользования к месту лечения (получения

            процедуры гемодиализа) в медицинских организациях,

              расположенных на территории Костромской области

          вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно

    Я, ___________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

прошу  выплатить  мне  компенсацию  части расходов на оплату автомобильного

топлива при проезде на автомобильном транспорте личного пользования к месту

лечения  (получения  процедуры  гемодиализа)  в  медицинских  организациях,

расположенных  на  территории  Костромской  области  вне населенного пункта

проживания   гражданина,   и   обратно   в  соответствии  с  постановлением

администрации  Костромской  области  от  10  сентября  2015 года N 312-а "О