Точный
Действующий

О проезде граждан, больных хронической почечной недостаточностью терминальной стадии, постоянно проживающих на территории Костромской области, к месту лечения (получения процедуры гемодиализа) в медицинских организациях, расположенных на территории Костромской области, и обратно (с изменениями на 14 ноября 2022 года)



Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета юридическим
лицам (за исключением государственных
     (муниципальных) учреждений)
и индивидуальным предпринимателям
на возмещение недополученных
доходов в связи с предоставлением
льгот по проезду гражданам, больным
хронической почечной недостаточностью
терминальной стадии, на автомобильном
транспорте общего пользования
     (кроме такси) межмуниципального
и пригородного сообщения


(в ред. постановления администрации Костромской области от 24.05.2021 N 230-а)




ФОРМА


ОТЧЕТ

____________________________________________________________

(наименование юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

о количестве использованных талонов на бесплатный проезд

при перевозке граждан, больных хронической почечной

недостаточностью терминальной стадии,

за _________________ 20___ года

N п/п

Дата

Ф.И.О. гражданина, на которого выдан талон на бесплатный проезд

Номер талона на бесплатный проезд

Станция отправления

Станция прибытия

Стоимость проезда

Итого


    Приложение:  талоны  на  бесплатный проезд граждан, больных хронической

почечной недостаточностью терминальной стадии, в количестве ____ шт.


Руководитель      _____________ (_________________________________________)

                    (подпись)                    (Ф.И.О.)


Главный бухгалтер _____________ (______________________________________)

                    (подпись)                    (Ф.И.О.)


"___" _______________ 20___ г.


М.П. (при наличии)