(в ред. постановления администрации Костромской области от 28.01.2016 N 28-а)
ФОРМА
В ОГБУЗ "МИАЦ"
от ______________________________
________________________________,
проживающего по адресу: _________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
тел.: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне талоны на бесплатный проезд автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) межмуниципального и пригородного сообщения к месту лечения (прохождения процедур гемодиализа) и обратно.
Серия и номер паспорта | |
Кем выдан, дата выдачи | |
СНИЛС | |
Маршрут следования к месту лечения и обратно |
"___" ____________ 20__ г. ___________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Даю согласие на обработку представленных мною персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, в том числе на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных.
Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в
течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего
письменного отзыва данного согласия.
"___" ____________ 20__ г. ___________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)