Фамилия и специальность врача __________________________________
за ____________ 20___ года
Участок: территориальный N _______ цеховой N _________
Числа месяца | В поликлинике принято и осмотрено всего | В том числе по поводу заболеваний | Осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров | Сделано посещений на дому всего | в том числе к детям до 14 лет включительно | |||||
Взрослых и подростков | Детей в возрасте до 14 лет включительно | |||||||||
Всего | из них первично | Всего | из них первично | Взрослых и подростков | Детей в возрасте до 14 лет включительно | по поводу заболеваний | профилактических и патронажных | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
4 | ||||||||||
5 | ||||||||||
6 | ||||||||||
7 | ||||||||||
8 | ||||||||||
9 | ||||||||||
10 | ||||||||||
11 | ||||||||||
И т.д.
Итого: Подпись