(в ред. приказов министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 27.02.2018 N 70, от 24.07.2018 N 312, от 28.10.2020 N 375, от 17.02.2021 N 57, от 21.04.2022 N 209)
Форма
В _______________________________________
(наименование органа труда и СЗН или МФЦ)
_________________________________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
Гр. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
дата рождения: ____._____.___________
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:
┌═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═‰ ┌═┬═‰
│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└═┴═┴═… └═┴═┴═… └═┴═┴═… └═┴═…,
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон _____________, e-mail:______________________(если есть).
Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:
Кредитная организация (наименование) почтовое отделение N ____________
___________________, номер отделения по адресу:
____________________________________ регистрации по месту жительства:
и его структурного подразделения или регистрации по месту пребывания