Наименование органа соцзащиты
ЗАЯВЛЕНИЕ об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)
Гр. ___________________________________________________________________
Паспорт гражданина России: серия ____________________ N _______________
дата выдачи: ___.____.____________, дата рождения: _____._____.________
кем выдан: ____________________________________________________________
Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании
___________________________________________________________________________
Прошу изменить Ф.И.О., адрес или л/счет в с/б
Прошу выплачивать установленную мне субсидию на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг через
Сбербанк, банк (наименование отделения) почтовое отделение ____
______________________________________ Адрес регистрации: ____
номер ОСБ и его структурного _______________________
┌═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ адрес проживания (если
подразделения │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ отличается от адреса
└═┴═┴═┴═… └═┴═┴═┴═┴═… регистрации):
лицевой счет: _______________________
┌═┬═┬═‰┌═┬═┬═‰┌═┬═┬═‰┌═┬═┬═‰┌═┬═┬═‰┌═┬═┬═‰┌═┬═‰ контактный телефон ____
│ │ │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │ │
└═┴═┴═…└═┴═┴═…└═┴═┴═…└═┴═┴═…└═┴═┴═…└═┴═┴═…└═┴═…
Дата подачи заявления: ___.____.______ Подпись получателя ___________