(введено Приказом министерства жилищной политики и энергетики Иркутской области от 09.08.2021 N 58-13-мпр)
Типовая форма
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |
г. Иркутск | "_____" ____________ 20___ г. |
Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных или его представителя) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________, __________________________________________________________________________ (адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) являющийся (нужное отметить): субъектом персональных данных; представителем следующего субъекта персональных данных: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных) проживающего(ей) по адресу _________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства субъекта персональных данных) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) действующий(ая) на основании _______________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных) в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие министерству жилищной политики и энергетики Иркутской области (далее - министерство), расположенному по адресу: г. Иркутск, ул. Горького, 31, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных субъекта персональных данных: |
1) фотография;
2) фамилия, имя и (или) отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии), дата, место и причина их изменения);
3) сведения о гражданстве, в том числе о предыдущем гражданстве, о прекращении гражданства Российской Федерации или приобретении гражданства (подданства) иностранного государства либо получении вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства;
4) дата (число, месяц, год) и место рождения (страна, республика, край, область, район, город, поселок, деревня, иной населенный пункт);
5) адрес места жительства (почтовый индекс, страна, республика, край, область, район, город, поселок, деревня, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира);
6) сведения о регистрации (снятии с регистрационного учета) по месту жительства или пребывания (почтовый индекс, страна, республика, край, область, район, город, поселок, деревня, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира);
7) номера телефонов (домашнего, служебного (рабочего), мобильного) или сведения о других способах связи;
8) сведения о трудовой (служебной) деятельности;
9) идентификационный номер налогоплательщика (дата (число, месяц, год) и место постановки на учет, дата (число, месяц, год) выдачи свидетельства);
10) данные, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета;
11) данные паспорта или иного удостоверяющего личность документа (серия, номер, дата (число, месяц, год) и место выдачи, наименование и код выдавшего его органа);
12) данные паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (серия, номер, дата (число, месяц, год) и место выдачи, наименование и код выдавшего его органа);