ЗАЯВКА
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
ДЛЯ УЧАСТИЯ В ОБЛАСТНОМ ПОЛЕВОМ ЛАГЕРЕ "ЮНЫЙ СПАСАТЕЛЬ" ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ НА 2015 - 2018 ГОДЫ
N п/п | Фамилия, имя | Дата рождения (число, месяц, год) | Состояние здоровья | Виза врача и его личная печать |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
Всего допущено к соревнованиям __________ участников.
Врач ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись, печать врача)
Руководитель команды ______________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Руководитель направляющей организации _____________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Реквизиты организации _____________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
"__" ______________ 20___ г.
М.П.