ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ ДАННЫХ О ПОЛУЧАТЕЛЕ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Пол | Адрес (место жительства), контактный телефон | Страховой номер индивидуального лицевого счета | Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа | Дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг | Дата оформления и номер индивидуальной программы | Наименование поставщика или наименования поставщиков социальных услуг, реализующих индивидуальную программу | Перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг | Тарифы на социальные услуги | Стоимость социальных услуг для получателя социальных услуг | Источники финансирования социальных услуг | Периодичность предоставления социальных услуг | Результаты предоставления социальных услуг | Иная информация |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |