___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель обследуемого Представитель общественной
объекта организации
________________________________ ________________________________
(должность) (должность)
_________________(_____________) ________________(______________)
подпись (ФИО) (подпись) (ФИО)
Дата заполнения Дата заполнения
"____"_______________ 20 __ г. "____"_______________ 20 __ г.
Приложения
1._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________