В________________________________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия _____________ N _________________ документа
выдан ___________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения:__________________________________
адрес места жительства: __________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_____________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
______________________________________________,
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя____________________________________
серия ___________ N ___________________ документа
выдан ___________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от "______" ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
N п/п | Код услуги | Вид государственной услуги (услуги) |
1. | Наименование государственной услуги: ________________________________________________________________________________________________________ | |
2. | Наименование государственной услуги: ____________________________________________________ | |
3. | Наименование государственной услуги: ________________________________________________________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие
сведения о составе семьи: <*>
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Место рождения |
________________
<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
┌═════‰
└═════… почтовое отделение _________________________________________
(номер почтового отделения)
┌═════‰
└═════… кредитную организацию _________________________________________
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услуги), необходимых
для предоставления государственной услуги (услуг), в соответствии с п. 4
ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
а также об обеспечении этим органом (учреждением) принятия необходимых мер
(правовые, организационные и технические) для защиты персональных данных в
процессе обработки.