АКТ
о предоставлении срочных социальных услуг
г. ____________________ . "___" _____________ 20__ г
___________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
действующего на основании ________________________________________________,
(наименование документа)
именуемый в дальнейшем "Поставщик социальных услуг", с одной стороны, и
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина,
___________________________________________________________________________
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия его
__________________________________________________________________________,
жизнедеятельности, потребовавшие оказание неотложной помощи)
именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", с другой стороны,
составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг
предоставлены следующие срочные социальные услуги:
N п/п | Вид предоставленной срочной социальной услуги | Сроки предоставления срочной социальной услуги | Дата предоставления срочной социальной услуги | Условия предоставления срочной социальной услуги |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены в полном
объеме.
Поставщик социальных услуг Получатель социальных услуг
_______________________________ ________________________________
_______________________________ ________________________________
_______________________________ ________________________________
(подпись, должность, И.О.Фамилия) (подпись, должность, И.О.Фамилия)
МП