I. Общие сведения
Ф.И.О. _______________________________________________________________.
Дата подачи заявления о предоставлении социальных услуг:_______________
Обращается: первично, повторно: ______________________________________.
Число, месяц, год рождения: __________________________, пол: _________.
Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира: ___________________________________________________.
Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира: ________________________________________________________.
Телефон: домашний (по месту регистрации)_______________________, (по
месту жительства) _________________, мобильный __________________.
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _____
__________________________________________________________________________.
Основная профессия ___________________________________________________.
Общий трудовой стаж _______________________, дата назначения пенсии
_________________, вид пенсии ____________________________________________.
Категория гражданина: ________________________________________________.
Документ, подтверждающий категорию ________________________, серия
___________________, номер _____________________, когда и кем выдан
__________________________________________________________________________.
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,
выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да: серия, N
документа, когда и кем выдан ______________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие индивидуальной программы предоставления социальных услуг: нет,
да: серия, N документа, когда и кем выдан ___________________
__________________________________________________________________________.