Использование индивидуальных вспомогательных средств
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
1. Коляска │ │ 3. Трость │ │ 5. Слуховой аппарат │ │
└═… └═… └═…
┌═‰ ┌═‰
2. Костыли │ │ 4. Очки │ │ 6. Другое _____________
└═… └═…
Вероисповедание ___________________________________________________________
Хобби _____________________________________________________________________
Домашние животные _________________________________________________________