┌═‰ ┌═‰
Дата рождения: "___" ____________ 19__ г. Пол: муж. │ │ жен. │ │
└═… └═…
Паспорт: серия ___ номер _____ выдан "__" _________ 20__г. кем ____________
___________________________________________________________________________
Предприятие, с которого ушел на пенсию: ___________________________________
Адресные данные:
________________________________ __________________________________________
Зарегистрирован Фактически проживает
Телефон: _______________________ Код подъезда: ____________________________
Льготный статус:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Инвалид ВОВ: │ │ Труженик тыла │ │ Инвалид по общему заболеванию: │ │
└═… └═… └═…
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
I группа │ │ Н/летний узник │ │ I группа │ │
└═… └═… └═…
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
II группа │ │ Житель блокадного │ │ II группа │ │
└═… Ленинграда └═… └═…
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Участник ВОВ │ │ Ветеран труда │ │ III группа │ │
└═… └═… └═…
┌═‰ ┌═‰
Вдова УВОВ │ │ Реабилитированный │ │ Иное (указать) _____________________
└═… └═… ____________________________________
Семейный статус:
┌═‰ ┌═‰
1. Одинокий │ │ 4. Одиноко проживающая супружеская │ │
└═… пара └═…
┌═‰ ┌═‰
2. Одиноко проживающий │ │ 5. Проживает в семье близких │ │
└═… родственников └═…
┌═‰ ┌═‰
3. Одинокая супружеская пара │ │ 6. Проживает в семье родственников │ │
└═… └═…
7. Иное (указать) _________________________________________________________