С данными формы ознакомлен.
Обслуживаемый ___________ _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Если обследуемый не может поставить подпись, пожалуйста, укажите причину
___________________________________________________________________________
Члены комиссии, составившие акт материально-бытового обследования:
___________ ___________ ___________________________________________________
должность (подпись) (Ф.И.О.)
___________ ___________ ___________________________________________________
должность (подпись) (Ф.И.О.)
Дата _______________ 20__ г.