┌═‰ ┌═‰
Этаж _____ Лифт │ │ Мусоропровод │ │
└═… └═…
Жилищные условия по месту проживания:
┌══════════════════┬════════┬═════════┬═════════‰ ┌═══════════════════════‰
│ Характеристика │ с ком- │с частич.│без ком- │ │ Место проживания │
│ жилья │ ными │ком-ными │ных услуг│ ├═══════════════════════┤
│ │услугами│услугами │ │ │1. Собственное ┌═‰│
├══════════════════┼════════┼═════════┼═════════┤ │ жилье │ ││
│ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ │ └═…│
│1. Частный дом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌═‰│
│ │ └═… │ └═… │ └═… │ │2. Жилье │ ││
├══════════════════┼════════┼═════════┼═════════┤ │ родственников └═…│
│ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ │ ┌═‰│
│2. ___-х комнатная│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3. Ведомственное │ ││
│ квартира │ └═… │ └═… │ └═… │ │ жилье └═…│
├══════════════════┼════════┼═════════┼═════════┤ │ ┌═‰│
│3. Комната в │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ │4. Общежитие │ ││
│ коммунальной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └═…│
│ квартире │ └═… │ └═… │ └═… │ │ ┌═‰│
├══════════════════┼════════┼═════════┼═════════┤ │5. Съемное жилье │ ││
│ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ │ └═…│
│4. Общежитие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └═══════════════════════…
│ │ └═… │ └═… │ └═… │
├══════════════════┼════════┼═════════┼═════════┤
│ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│5. Барак │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └═… │ └═… │ └═… │
└══════════════════┴════════┴═════════┴═════════…
Качество жилья: Санитарное состояние:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
1. Новое │ │ 3. Отремонтированное │ │ 1. Удовлетворительное │ │
└═… └═… └═…
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
2. Ветхое │ │ 4. Неотремонтированное │ │ 2. Неудовлетворительное │ │
└═… └═… └═…
Барьеры во внешнем окружении
┌═‰ ┌═‰
1. Высокая лестница │ │ 6. Почтовое отделение далеко │ │
└═… └═…
┌═‰ ┌═‰
2. Колонка далеко от дома │ │ 7. Нет продуктового магазина │ │
(метров _____) └═… └═…
┌═‰ ┌═‰
3. Нет медпункта │ │ 9. Нет продуктового рынка │ │
└═… └═…
┌═‰ ┌═‰
4. Медпункт далеко │ │ 10. Продуктовый рынок далеко │ │
└═… └═…
┌═‰ ┌═‰
5. Нет почтового отделения │ │ 7. Остановка общественного │ │
└═… транспорта далеко (____ метров) └═…