(в ред. Постановления Губернатора Приморского края
от 22.08.2016 N 60-пг)
Форма
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
Территориальный отдел _____________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
1. План мероприятий по социальной адаптации на период _________ 20__ г.
(месяц)
предоставления отчетности за период _________ 20__ г.
(месяц)
N п/п | Мероприятие | Срок исполнения | Ответственный специалист | Организации, индивидуальные предприниматели, с которыми заключен договор | Отметка о выполнении | Результат (оценка) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. |
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по проведенным мероприятиям: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
с органом службы занятости ____________________________________________
с другими органами ____________________________________________________
Фамилия, подпись специалиста: _______________________ дата ___________.
2. План мероприятий по социальной адаптации на период _________ 20__ г.
(месяц)
и предоставления отчетности за период _________ 20__ г.
(месяц)
N п/п | Мероприятие | Срок исполнения | Ответственный специалист | Организации, индивидуальные предприниматели, с которыми заключен договор | Отметка о выполнении | Результат (оценка) |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. |
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по мероприятиям: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
с органом службы занятости ____________________________________________
с другими органами ____________________________________________________
Фамилия, подпись специалиста: _______________________ дата ___________.
3. План мероприятий по социальной адаптации на период _________ 20__ г.
(месяц)
и предоставления отчетности за период _________ 20__ г.
(месяц)
N п/п | Мероприятие | Срок исполнения | Ответственный специалист | Организации, индивидуальные предприниматели, с которыми заключен договор | Отметка о выполнении | Результат (оценка) |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. |
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
социального контракта, по мероприятиям: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
с органом службы занятости ____________________________________________
с другими органами ____________________________________________________
Фамилия, подпись специалиста: _______________________ дата ___________.
Для перечисления денежных средств:
Смета затрат:
Наименование приобретенного товара (работ, услуг) | Сумма, рублей |
ИТОГО: |
Срок действия программы социальной адаптации __________________________
___________________________________________________________________________
(указать период)
Решение по назначению государственной социальной помощи (номер, дата,
по итогам рассмотрения заявления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии об эффективности мероприятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: _________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
Дата "___" ____________ 20__
Начальник территориального отдела Заявитель
_________________________________ _______________________________
_________________________________ _______________________________
департамента труда и социального _______________________________
развития Приморского края (Ф.И.О.)
______________ (_________________) ___________ (_________________)
(Подпись) (Ф.И.О.) (Подпись) (Ф.И.О.)
________________________ 20__ г. ______________________ 20__ г.
М.П.
Основания продления сроков реализации мероприятий по социальной
адаптации <*>: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии о возможности продления сроков реализации
мероприятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия программы социальной адаптации
___________________________________________________________________________
(указать период)
Члены комиссии: _________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
_________________________________ (подпись)
Дата "___" ____________ 20__
Начальник территориального отдела Заявитель
_________________________________ _______________________________
_________________________________ _______________________________
департамента труда и социального _______________________________
развития Приморского края (Ф.И.О.)
______________ (_________________) ___________ (_________________)
(Подпись) (Ф.И.О.) (Подпись) (Ф.И.О.)
________________________ 20__ г. ______________________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<*> - заполняется в случае продления сроков реализации мероприятий по
социальной адаптации.
Форма разработана департаментом труда и социального развития Приморского края.