Форма заявления на предоставление государственной услуги
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
кем выдан.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить:
___________________________________________________________________________
мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
1. |
"___" ___________ 20__ г. ____________________________
(подпись заявителя)