┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Фирменный бланк Заявителя (при наличии) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Заместителю министра природных
исх. от _______ N ______ ресурсов Краснодарского края
_______________________ Ф.И.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух
Наименование Заявителя ____________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
(ОГРН, сведения о документе о внесении сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП для
индивидуального предпринимателя): наименование, выдавший орган, серия,
номер, дата выдачи)
ИНН _______________________________________________________________________
(ИНН, сведения о документе о постановке на учет в налоговом органе:
наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Прошу Вас аннулировать разрешение на выброс _______________________________
(номер и дата выдачи разрешения на выброс)
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина аннулирования разрешения на выброс)
__________________________ ______________________ _______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)