ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ
Я, нижеподписавшийся(аяся),
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, в случае конфиденциального тестирования)
_____________________, года рождения, настоящим заявлением подтверждаю свое
добровольное желание на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и
даю согласие на взятие образца моей крови и исследования его на ВИЧ.
Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о:
- безопасности забора крови для моего здоровья;
- целях и процедуре тестирования на ВИЧ;
- мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;
- я также получил(а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от полученного результата тестирования.
Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от проведения освидетельствования на ВИЧ-инфекцию.
Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами тестирования, к учреждению, проводящему тестирование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ.
На обработку персонифицированных данных учреждением, проводящим тестирование на ВИЧ-инфекцию, согласен(сна).
________________ ________________________________________ _________________
(подпись) (дата)