Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
"___" _____________ 20__ г.
М.П.
Форма-Н-1
АКТ N о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
ведомственная и отраслевая
___________________________________________________________________________
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы
работодателя -
___________________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая
принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)