Направление
на хранение образцов сыворотки крови в случае аварийной ситуации
Учреждение здравоохранения ________________________________________________
Образец 1, человек, являющийся потенциальным источником заражения (пациент)
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┤
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┤
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══┬══‰ ┌══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══‰
Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══… └══┴══… └══┴══┴══┴══…
Место жительства __________________________________________________________
Дата забора крови _________________________________________________________
Образец 2, контактный человек (медицинский работник)
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┤
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┼══┤
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══┬══‰ ┌══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══‰
Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══… └══┴══… └══┴══┴══┴══…
Место жительства __________________________________________________________
Дата забора крови _________________________________________________________
Направил врач ________________________________ телефон ____________________