Информированный отказ от проведения антиретровирусной терапии с целью профилактики профессионального инфицирования
Я _________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
19___ года рождения, настоящим подтверждаю свой добровольный отказ от
проведения мне терапии с целью профилактики профессионального
инфицирования.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии
необходимо.
Я предупрежден об увеличении риска инфицирования ВИЧ в связи с отказом
от приема терапии.
Я обязуюсь на время диспансерного наблюдения:
- Отказаться от сдачи донорской крови.
- Использовать презервативы при половых контактах.
Для женщин:
- Не планировать беременность.
- Отказаться от кормления ребенка грудью.
Подпись мед. работника: _____________________________ Дата: _______________
(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)
Врач: _______________________________________________ Дата: _______________
(Ф.И.О. разборчиво) (подпись)