Реквизиты организации
(учреждения, предприятия)
направляющего на психиатрическое
освидетельствование
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
С целью определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему (ей) работе в должности (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов) прошу провести освидетельствование в соответствии с постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695 (ред. от 01.02.2005) "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности".
По результатам психиатрического освидетельствования решение комиссии о его(ее) пригодности (непригодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому*
Ф.И.О. | Дата рождения | Вид деятельности и условия труда работника | Адрес проживания | Отметка о проведении освидетельствования |
Руководитель ______________ __________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"___" __________ 20__ г.
Печать учреждения
________________
* направление должно быть написано в двух экземплярах, один возвращается работодателю с отметкой о проведении освидетельствования, второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения с подписью освидетельствуемого работника.