Штамп учреждения здравоохранения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
Выдано ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________ года рождения, зарегистрированному(ой) по
адресу: __________________________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
прошедшему(ей) психиатрическое освидетельствование ________________________
(дата)
в ________________________________________________________________________.
(наименование учреждения здравоохранения)
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695
(ред. от 01.02.2005) "О прохождении обязательного психиатрического
освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды
деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной
опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных
факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности" по
результатам психиатрического освидетельствования пригоден (непригоден) к
выполнению вида деятельности (работы в условиях повышенной опасности):
___________________________________________________________________________
(указать вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности),
указанный в направлении на освидетельствование)
Комиссия по обязательному психиатрическому освидетельствованию
работников:
Председатель комиссии _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: _______________________________________________________