ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ N ________ к Договору о предоставлении социальных услуг
от "___" ____________ 20___ года N __________
1. Фамилия, имя, отчество гражданина и/или его законного представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
4. Контактные телефоны: _______________________________________________
5. Категория получателя социальных услуг: _____________________________
6. Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании:
Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности | |
1) полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | |
2) наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | |
3) наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | |
4) отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | |
5) наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | |
6) отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
7) отсутствие работы и средств к существованию | |
8) наличие трудностей, возникших в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, пожаров, катастроф | |
9) наличие трудностей в социальной адаптации, связанных с судимостью |
7. Индивидуальная программа разработана впервые, повторно (нужное
подчеркнуть) на срок до: __________________________________________________
8. Форма социального обслуживания:
8.1. Социальное обслуживание на дому:
Наименование социальных услуг, единица измерения | Объем социальных услуг | Периодичность предоставления социальных услуг | Условия предоставления социальных услуг | Сроки предоставления социальных услуг | Поставщики социальных услуг | Примечание (отметка о предоставлении или не предоставлении социальных услуг, указать причину) |
Мероприятия по социальному сопровождению:
Содействие в предоставлении: | Сроки предоставления | Поставщики | Примечание (отметка о предоставлении или не предоставлении социальных услуг, указать причину) |
медицинской помощи | |||
психологической помощи | |||
педагогической помощи | |||
юридической помощи | |||
социальной помощи, не относящейся к социальным услугам | |||
8.2. Полустационарная форма социального обслуживания:
Наименование социальных услуг, единица измерения | Объем социальных услуг | Периодичность предоставления социальных услуг | Условия предоставления социальных услуг | Сроки предоставления социальных услуг | Поставщики социальных услуг | Примечание (отметка о предоставлении или не предоставлении социальных услуг, указать причину) |
Мероприятия по социальному сопровождению:
Содействие в предоставлении: | Сроки предоставления | Поставщики | Примечание (отметка о предоставлении или не предоставлении социальных услуг, указать причину) |
медицинской помощи | |||
психологической помощи | |||
педагогической помощи | |||
юридической помощи | |||
социальной помощи, не относящейся к социальным услугам | |||
8.3. Стационарная форма социального обслуживания:
Наименование социальных услуг, единица измерения | Объем социальных услуг | Периодичность предоставления социальных услуг | Условия предоставления социальных услуг | Сроки предоставления социальных услуг | Поставщики социальных услуг | Примечание (отметка о предоставлении или не предоставлении социальных услуг (указать причину) |
Мероприятия по социальному сопровождению: