ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________________
(наименование должности члена выборного органа муниципального
образования)
"____" ___________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от
избирательного объединения с указанием
наименования избирательного
объединения)
___________________________________________________________________________
кандидата в _______________________________________________________________
(наименование должности члена выборного органа муниципального
образования)
по ________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина ________________________________________________________________
(гражданство)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
родившегося __________________, работающего _______________________________
(число, месяц, год) (место основной работы (службы),
занимаемая должность (род занятий)
проживающего в ____________________________________________________________
(место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц) рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |