Карточка личного приема гражданина N ___
Дата приема "__" _________ 20__ г. в ___ час. ___ мин.
Прием вел _____________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
Паспортные данные _____________________________________________________
Адрес гражданина ______________________________________________________
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание беседы _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат приема ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметка о получении письменного обращения во время приема:
___________________________________________________________________________
Резолюция на обращение ________________________________________________
Срок исполнения _______________________________________________________
Даны поручения:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. исполнителей)
Содержание поручения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись гражданина _________________ _______________________
(расшифровка подписи)
Подпись должностного лица,
осуществляющего прием _________________ _______________________
(расшифровка подписи)
Отметка об ответе гражданину: _________________________________________
Отметка о снятии с контроля: __________________________________________