КАРТОЧКА личного приема гражданина N ___
Дата приема "___" _____________ 20__ г. в _____ час. _____ мин.
Прием вел _____________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
Паспортные данные _____________________________________________________
Адрес гражданина ______________________________________________________
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание беседы _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат приема ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметка о получении письменного обращения во время приема: ____________
___________________________________________________________________________
Резолюция на обращение ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок исполнения _______________________________________________________
Даны поручения: _______________________________________________________
(Ф.И.О. исполнителей)
Содержание поручения: _________________________________________________
Подпись гражданина __________________________ _______________________
(расшифровка подписи)
Подпись должностного
лица, осуществляющего прием ____________________ ______________________
(расшифровка подписи)
Отметка об ответе гражданину: _________________________________________
Отметка о снятии с контроля: __________________________________________