Форма
КОНСУЛЬТАЦИЯ РЕАБИЛИТОЛОГА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ (РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА)
Форма консультации: очная, заочная (нужное подчеркнуть)
Наименование медицинской организации __________________________________
Дата и время проведения консультации __________________________________
Пациент
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка по шкале Рэнкина: _______________________________________ баллов
Результаты нейровизуализации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Противопоказания:
Абсолютные | Искл. | Относительные | Искл. |
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения | искл. | Отсутствие визуализации состояния головного мозга | искл. |
Прогрессирующий неврологический дефицит | искл. | Недостаточность кровообращения выше IIА стадии | искл. |
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ и т.д.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и т.д.) | искл. | Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей | искл. |
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.) | искл. | Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные, экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени | искл. |
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими | искл. | Артериальная гипертензия недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек | искл. |
Иное (вписать) | Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации | искл. |
На основании данных анамнеза, результатов обследования, отсутствия
противопоказаний рекомендовано:
1. Направить пациента на курс реабилитации в отделение (Центр)
реабилитации с (дата заезда) _____________________________________________.
2. Отказать в проведении курса реабилитации на основании
__________________________________________________________________________.
3. Цель госпитализации:
1. Уменьшение двигательного дефицита.
2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.