Форма
КАРТА МОНИТОРИНГА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Ф.И.О. больного _______________________________________________________
Возраст ____________________ Диагноз __________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская организация (МО) госпитализации ___________________________
Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение,
переведен в медицинскую организацию паллиативной помощи, направлен на МСЭ,
прочее
___________________________________________________________________________
МАРШРУТИЗАЦИЯ
НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
N этапа | Наименование муниципального образования | Дата госпитализации | Дата выписки |
1 | |||
2 | |||
3 |
ЛЕЧЕНИЕ
Раздел лечения | Суммарное количество времени занятий и процедур, мин. | ||
Реабилитация | 1 этап | 2 этап | 3 этап |
Физиотерапия | |||
Кинезиотерапия | |||
Нейропсихологическая коррекция | |||
Эрготерапия | |||
Логопедические занятия | |||
ИТОГО | |||
Отметить + в случае применения препаратов из группы | |||
Медикаментозная терапия | 1 этап | 2 этап | 3 этап |
Антиагреганты | |||
Антикоагулянты | |||
Гипотензивные препараты | |||
Гиполипидемические препараты | |||
Нейрорепаранты | |||
Антидепрессанты | |||
Антиспастики | |||
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕТРИКИ
1 этап | 2 этап | 3 этан | |||||||
Показатель | Диапазон значений (баллы) | Норматив | Прогноз | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке | При поступлении | При выписке |
Шкала Рэнкина | 0 - 6 | 0 | |||||||
Шкала Бартела | 0 - 20 | 20 | |||||||
Шкала двигательного дефицита | 0 - 5 | 5 | |||||||
Модифицированная шкала Ashworth | 0 - 4 | 0 | |||||||
Суточная длительность вертикализации | 0 - 12 час. | 12 | |||||||
Индекс мобильности Ривермид | 1 - 15 | > 6 | |||||||
Функциональная категория ходьбы Холден | 0 - 5 | 5 | |||||||
Интеллектуальный статус MMSE | 0 - 30 | 29 - 30 | |||||||
Шкала депрессии | |||||||||
Шкалы боли (VAS/BPS) | 0 - 10 | 0 | |||||||
Шкала афазии | 0 - 20 | 0 | |||||||
Шкала дизартрии | 1 - 36 | ||||||||
Шкала Френчай | 0 - 5 | 5 | |||||||
Нутритивный дефицит | 0 - 100% | 0 | |||||||
Толерантности к (физическим, интеллектуальным) нагрузкам | 0 - 100% | 100 | |||||||