Форма
КАРТА МОНИТОРИНГА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Пациент
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Возраст ___________________________ Диагноз ___________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская организация (МО) госпитализации ___________________________
Итог лечения (подчеркнуть): выписан, амбулаторное наблюдение,
переведен в медицинскую организацию паллиативной помощи, направлен на МСЭ,
прочее ____________________________________________________________________
МАРШРУТИЗАЦИЯ
НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
N этапа | Наименование медицинской организации | Дата госпитализации | Дата выписки |
1 | |||
2 | |||
3 |
ЛЕЧЕНИЕ
Раздел лечения | Суммарное количество времени занятий и процедур, мин. | ||
Реабилитация | 1 этап | 2 этап | 3 этап |
Физиотерапия | |||
Кинезиотерапия | |||
Нейропсихологическая коррекция | |||
Эрготерапия | |||
Другое (вписать) | |||
ИТОГО | |||
Отметить + в случае применения препаратов из группы | |||
Медикаментозная терапия | 1 этап | 2 этап | 3 этап |
Антиагреганты | |||
Антикоагулянты | |||
Гипотензивные препараты | |||
Гиполипидемические препараты | |||
Нейрорепаранты | |||
Антидепрессанты | |||
Антиспастики | |||
Другое (вписать) | |||