ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ" НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

Приложение 3
к Временному положению
об организации медицинской помощи
по профилю "медицинская реабилитация"
больным с заболеваниями центральной,
периферической нервной системы
и опорно-двигательного аппарата
в медицинских организациях
Республики Коми

Форма

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В   реабилитационное   отделение   2  этапа,  реабилитационный  дневной

стационар поликлиник, специализированных санаториев (нужное подчеркнуть)

Телефон (факс), электронная почта МО: _________________________________

Пациент

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________

Полис _________________________________________________________________

(номер код территории код СМО)

Дата предполагаемой выписки ___________________________________________

Направлен (название направившей МО) ___________________________________

Диагноз: ______________________________________________________________

Цель направления:

1. Уменьшение двигательного дефицита.

2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.

3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

4.  Снижение  уровня  зависимости  от  посторонней помощи и адаптация к

самообслуживанию.

Оценка по шкале Рэнкина: _______________________________________ баллов

Результаты нейровизуализации __________________________________________

___________________________________________________________________________

Противопоказания:

Дата выдачи направления (чч.мм.гггг)