ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ" НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

Приложение 1
к Временному положению
об организации медицинской помощи
по профилю "медицинская реабилитация"
больным с соматическими заболеваниями
в медицинских организациях
Республики Коми

Форма

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В   реабилитационное   отделение   2  этапа,  реабилитационный  дневной

стационар поликлиник, специализированных санаториев (нужное подчеркнуть)

Телефон (факс), электронная почта МО: _________________________________

Пациент

Ф.И.О. ________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________

Полис _________________________________________________________________

(номер код территории код СМО)

Направлен (название направившей МО) ___________________________________

Диагноз: ______________________________________________________________

Перспективы восстановления функций ____________________________________

Цель проведения реабилитационных мероприятий (указать):

___________________________________________________________________________

Противопоказания:

Дата выдачи направления (чч.мм.гггг)

Ф.И.О. направившего врача ________________________

Подпись заведующего отделением ___________________

М.П. (Печать медицинской организации)