(в ред. Постановления Правительства Республики Мордовия от 13.03.2017 N 173)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
О ЗАМЕНЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
ЖИТЕЛЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ФАМИЛИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||
ИМЯ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||
ОТЧЕСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||
ГРАЖДАНСТВО РФ (ДА/НЕТ) | ПОЛ (М/Ж) | ||||||
ДАТА РОЖДЕНИЯ | МЕСТО РОЖДЕНИЯ | ||||||
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ | ВИД ДОКУМЕНТА | ||||||
СЕРИЯ | НОМЕР | КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ | |||||
КЕМ ВЫДАН | КОГДА ВЫДАН | ||||||
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ПРАВО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ (в случае несовершеннолетнего или недееспособного заявителя) | ВИД ДОКУМЕНТА | ||||||
СЕРИЯ | НОМЕР | КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ | |||||
КЕМ ВЫДАН | КОГДА ВЫДАН | ||||||
ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (для иностранных граждан или лиц без гражданства) | НОМЕР КАРТЫ | ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ | ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ | ||||
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО ЗАЯВИТЕЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РФ | ВИД ДОКУМЕНТА | СЕРИЯ | НОМЕР | ||||
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) | ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) | ||||||
ДОКУМЕНТ О РЕГИСТРАЦИИ (в случае, если документ, удостоверяющий личность, не содержит информации о регистрации заявителя) | ВИД ДОКУМЕНТА | НОМЕР | |||||
КЕМ ВЫДАН | КОГДА ВЫДАН | ||||||
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ | ИНДЕКС | РЕГИОН | РАЙОН | ||||
ГОРОД | НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | ||||||
УЛИЦА | ДОМ | КВ. | |||||
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ | ИНДЕКС | РЕГИОН | РАЙОН | ||||
ГОРОД | НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | ||||||
УЛИЦА | ДОМ | КВ. | |||||
СНИЛС | ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ | ||||||
НАСТОЯЩИМ ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ. ОБЯЗУЮСЬ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ СВОЕВРЕМЕННО ИНФОРМИРОВАТЬ ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ | ||
ПОДПИСЬ | ИНИЦИАЛЫ, ФАМИЛИЯ | ДАТА |
Я,
__________________________________________________________________________,
проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что:
- вышеуказанные персональные данные будут использованы для выпуска единой социальной карты жителя Республики Мордовия и подключения ее к Региональной системе обработки единой социальной электронной карты жителя Республики Мордовия с целью предоставления мне государственных, муниципальных и иных услуг;
- персональные данные собираются в бумажной и электронной формах для обработки, дальнейшей передачи, уточнения (обновления, изменения), накопления, уничтожения в установленных случаях сотрудниками оператора информационной системы, банка-соэмитента (нужное подчеркнуть);
- персональные данные передаются в _______________________ (наименование оператора информационной системы), адрес ____________________ (адрес оператора информационной системы), - организацию, уполномоченную на обработку, сбор, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, систематизацию, накопление, распространение (в том числе передачу), использования персональных данных с целью оформления и обслуживания социальной карты;
Мое согласие является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мною в письменной форме в адрес __________________________ (наименование оператора информационной системы) и представленного в многофункциональный центр.
ПОДПИСЬ | ИНИЦИАЛЫ, ФАМИЛИЯ | ДАТА |
ДОМАШНИЙ ТЕЛЕФОН | МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН | |||
Отметка о согласии на проведение рассылки с применением SMS-услуг оператора мобильной связи или электронной почты (нужное отметить) | SMS на мобильный телефон ┌-‰ └-- | по следующему EMAIL ┌-‰ └-- | ||
Для отметок оператора информационной системы, МФЦ, банка-соэмитента |