ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕДИНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ КАРТЫ ЖИТЕЛЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ФАМИЛИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||
ИМЯ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||
ОТЧЕСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ | ВИД ДОКУМЕНТА | ||||||
СЕРИЯ | НОМЕР | КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ | |||||
КЕМ ВЫДАН | КОГДА ВЫДАН | ||||||
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ПРАВО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ (в случае несовершеннолетнего или недееспособного заявителя) | ВИД ДОКУМЕНТА | ||||||
СЕРИЯ | НОМЕР | КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ | |||||
КЕМ ВЫДАН | КОГДА ВЫДАН | ||||||
ДАННЫЕ МИГРАЦИОННОЙ КАРТЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (для иностранных граждан или лиц без гражданства) | НОМЕР КАРТЫ | ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ | ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ | ||||
ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО ЗАЯВИТЕЛЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, НА ПРЕБЫВАНИЕ (ПРОЖИВАНИЕ) В РФ | ВИД ДОКУМЕНТА | СЕРИЯ | НОМЕР | ||||
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) | ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ) | ||||||
ДОКУМЕНТ О РЕГИСТРАЦИИ (в случае если документ, удостоверяющий личность, не содержит информации о регистрации заявителя) | ВИД ДОКУМЕНТА | НОМЕР | |||||
КЕМ ВЫДАН | КОГДА ВЫДАН | ||||||
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ | ИНДЕКС | РЕГИОН | РАЙОН | ||||
ГОРОД | НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ | ||||||
УЛИЦА | ДОМ | КВ. | |||||
НАСТОЯЩИМ УВЕДОМЛЯЮ О СВОЕМ ОТКАЗЕ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ЕДИНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ КАРТЫ ЖИТЕЛЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ
ПРИЧИНА ОТКАЗА (по желанию) | |||
СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА СДАНА (ДА/НЕТ) | Если карта не сдана, указать причину | ||
Для отметок оператора, МФЦ, банка-соэмитента | |||