Руководителю медицинской организации
Заявление
Я, ____________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения законного представителя гражданина, обратившегося за
проведением осмотра),
прошу провести в отношении ________________________________________________
(ФИО гражданина, в отношении которого проводится медицинское
освидетельствование, и степень родства с заявителем)
медицинский осмотр (медицинское освидетельствование) на отсутствие или
наличие наркологических расстройств.
Заключение об этом мне необходимо для ________________________________.
(указать цель, в связи с которой требуется заключение)
С условиями оплаты и порядком проведения медицинского осмотра
(медицинского освидетельствования) ознакомлен(а) и согласен (согласна).
Данное заявление сделано мной добровольно, на основании свободного
волеизъявления, без какого-либо внешнего воздействия.
_____________________________
(подпись, расшифровка подписи)
_____________________________
(дата)