Руководителю медицинской организации
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО и дата рождения гражданина, обратившегося за проведением осмотра
и освидетельствования)
прошу провести в отношении меня медицинский осмотр (медицинское
освидетельствование) на отсутствие или наличие наркологических расстройств.
Заключение об этом мне необходимо для ________________________________.
(указать цель, в связи с которой требуется заключение)
С условиями оплаты и порядком проведения медицинского осмотра
(медицинского освидетельствования) ознакомлен(а) и согласен (согласна).
Данное заявление сделано мной добровольно, на основании свободного
волеизъявления, без какого-либо внешнего воздействия.
_____________________________
(подпись, расшифровка подписи)
_____________________________
(дата)