ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ: "ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРАВА НА ПОСОБИЕ НА ПОГРЕБЕНИЕ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ИЛИ ЛИЦАМ, ВЗЯВШИМ НА СЕБЯ ОРГАНИЗАЦИЮ ПОХОРОН ГРАЖДАН, ПОГИБШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВОЗНИКШИХ В СВЯЗИ С ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФОЙ, А ТАКЖЕ УМЕРШИХ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ"

Приложение 1
к Административному регламенту

     Заведующему филиала ГКУ "Центр социальной
     поддержки населения" в __________________
     в районе
     _________________________________________
     (ФИО руководителя)
     От ______________________________________
     _________________________________________
     Дата рождения ___________________________
     Паспорт серия ____________ N ____________
     Выдан ___________________________________
     _________________________________________
     Проживающего ____________________________
     _________________________________________
     _________________________________________
     Телефон _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению пособия на погребение

Прошу назначить пособие на погребение за умершего _____________________

__________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ______/ _________ на расчетный счет

Обязуюсь  сообщить  о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров

получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ___________          ____________________  ___________________________

(подпись)            (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН

Заявление и документы гр. _____________________________________

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _____________ N _________ выдан _____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________, (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,