ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению ежегодной компенсации на оздоровление
Прошу назначить ежегодную компенсацию на оздоровление как участнику
ликвидации аварии на ЧАЭС ________ года, ПО Маяк ________ года, ветерану из
подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г", "д", инвалиду ______
группы ЧАЭС, ПОР; эвакуированному, в том числе добровольно выехавшему из
зоны отчуждения, переселенному (переселяемые) из зоны отселения.
Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ________/ _______ на расчетный счет
_______________________________________________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров
получаемой компенсации или прекращение их выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
Дата ___________ ____________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
Расписка-уведомление заполняется специалистом
Заявление и документы гр. _____________________________________
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________ серия _____________ N _________ выдан _____________________
(вид документа, удостоверяющего личность)