В филиал государственного казенного
учреждения Оренбургской области "Центр
социальной поддержки населения"
по ___________________________________
от ___________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: _____________________________
Выдан: _______________________________
Дата: ________________________________
Проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
Телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата пособия на оплату проезда на общественном транспорте" (в части предоставления ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) гражданам регионального регистра взамен бесплатного проезда на общественном транспорте)
Прошу назначить МСП "Ежемесячная денежная выплата"
Прошу перечислять выплату: ________________________________________________
(наименование банка, N счета, отделение почтовой связи)
Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или
прекращение выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
"____" ____________ 20____ г. __________________________________
(подпись заявителя,
расшифровка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. |
Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц
до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня
не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие
считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.
Подпись ___________________
Документы принял: "_____" ___________ 20___ г. Подпись специалиста _______
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления | Дата представления документов | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
Согласие на обработку персональных данных гражданина